诊疗指导---呼吸系统感染 学习成果

1. 呼吸系统感染的诊断与治疗。
2. 呼吸系统感染的用药原则。 关于作者 肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 教授 主任医师 博士 博士研究生导师

第八节 肺脓肿

概况 肺脓肿是由多种病原菌所引起的肺组织化脓性感染。肺脓肿感染来源主要在于内源性吸入和血流感染，吸入性感染者多因口咽部疾病、昏迷、麻醉等导致口鼻咽部寄生菌吸入肺内，造成细小呼吸道阻塞感染，细菌以厌氧菌为主，也可混合金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等感染；血源性肺脓肿多源自身体其他部位感染，细菌经血流播散而致，病原菌以金黄色葡萄球菌最为常见。

诊断要点

1. 临床表现：患者多急性起病，以畏寒、发热开始，体温可高达39℃以上，伴咳嗽、咳粘液或粘液脓性痰；脓肿溃破于支气管后，患者咳嗽加剧、咳出大量脓痰，体温随即下降；由于肺脓肿感染以厌氧菌为主，痰液常带有腥臭味。
2. 实验室检查：外周血白细胞以及中性粒细胞明显增加，中性粒细胞核左移；慢性肺脓肿患者白细胞可能不高。

X线检查：早期肺脓肿表现为肺内大片边界模糊的浓密炎性浸润影，待脓肿形成后，浸润影中出现圆形或不规则透光区及液平；血源性肺脓肿多表现为肺内多发、散在的小片炎性影，其中可见脓腔或液平。

病原检查：脓液进行普通与厌氧培养，血培养。

肺脓肿需要和肺内其他空腔性病变相鉴别，如肺结核、肺癌、肺阿米巴病等。

药物治疗

1. 抗感染治疗 吸入性感染者多以厌氧菌为主，可选择大剂量青霉素G（240万单位，静脉滴注，每6小时1次）+克林霉素（0.6g, 静脉滴注，每 8小时1次）或甲硝唑（0.5g，静脉滴注，每6小时~8小时1次）。 血源性感染者可选择苯唑西林（2g，静脉滴注，每6小时1次）或头孢唑啉（2g, 静脉滴注，每8小时1次）+阿米卡星（0.2g，肌内注射，每8小时~12小时1次）或庆大霉素（8万单位，肌内注射，每8小时1次）； 有细菌检验结果后，结合临床与细菌药敏结果决定调整抗菌药物治疗；肺脓肿抗菌药物疗程6～10周，病情稳定后可以改抗菌药物为口服。
2. 脓液引流对肺脓肿治疗非常重要，一般采用体位引流的方法，将脓肿部位置于高位，在患部轻拍，每次10分钟～15分钟，每日2次～3次。
3. 支持治疗：对营养不良者，须加强支持治疗，包括鼓励进食、输注葡萄糖液等。

注意事项 对吸入性感染者，需要寻找吸入原因加以处理，以免反复感染。 青霉素过敏者，吸入性感染可选用甲硝唑+克林霉素；血流感染可选用万古霉素（1g，静脉滴注，每12小时1次。非基本药物）。 克林霉素 抑制细菌的蛋白质合成发挥抗菌作用； 对大多数革兰阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。敏感菌可包括肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、白喉杆菌等。厌氧菌对本品敏感者包括拟杆菌属、梭杆菌、丙酸杆菌、真杆菌、双歧杆菌、消化链球菌、多数消化球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌以及某些放线菌等； 主要用于各种阳性菌和厌氧菌感染； 主要不良反应包括消化道反应，如恶心、呕吐、舌炎、肛门瘙痒等。假膜性肠炎较其他抗菌药物多见，须立即停药，用甲硝唑治疗。 克林霉素4岁以下儿童、孕妇及哺乳妇女慎用。新生儿禁用； 不可直接静脉注射，进药速度过快可致心搏暂停和低血压； 口服成人，一次0.15 g～0.3g，一日3次～4次。小儿一日10 mg～20mg /kg，分3次～4次给予。 静脉注射剂成人，革兰阳性需氧菌感染，一日600 mg～1200mg，分为2～4次肌内注射或静脉滴注；厌氧菌感染，一般用一日1200 mg～2700mg，极严重感染可用到4800mg/天；儿童（1月龄以上）重症感染一日量15 mg～25mg/kg，极重可按25 mg～40mg/kg，分为 3次～4次应用。 肌内注射量1次不超过600mg，超过此量则应静脉给予。